คำศัพท์น่ารู้เกี่ยวกับประกันสุขภาพ
- เว็บไซต์ของกรมแรงงานสหรัฐฯ จ https://www.bls.gov/ncs/ebs/sp/healthterms.pdf
- เว็บไซต์ของ Centers for medicare and Medical services สหรัฐฯ : https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/uniform-glossary-final.pdf
- เว็บไซต์ของแต่ละมหาวิทยาลัย ยกตัวอย่างเช่น : https://health.uoregon.edu/international-student-plan
- เว็บไซต์ของ Indiana University: https://ois.iu.edu/living-working/health/insurance/iu%20international.html
ดังนั้น เว็บไซต์ของมหาวิทยาลัยที่รับนักศึกษาเข้าเรียน จึงจัดเป็นแหล่งข้อมูลที่ดีที่สุดที่จะค้นหารายละเอียดเกี่ยวกับ สิทธิประโยชน์ การเข้ารับบริการ การขอเงินประกันคืน การต่ออายุ การยกเลิก และอื่นๆ ของการประกันสุขภาพ ที่นักศึกษาควรทราบ นักศึกษาคงต้องตระหนักว่า การมีความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองให้ดีที่สุดย่อมเป็นประโยชน์ยามอยู่ห่างไกลจากผู้ปกครองในประเทศไทย
อย่างไรก็ตาม หากประสบปัญหาในการทำความเข้าใจภาษาอังกฤษ เว็บไซต์ของคนไทยที่เป็นที่พึ่งนักศึกษาได้ คือ เว็บไซต์สำนักงานผู้ดูแลนักเรียนไทยในประเทศที่นักศึกษาไปศึกษาอยู่ เช่น
เว็บไซต์ผู้ดูแลนักเรียนไทยในสหรัฐอเมริกา เป็นแหล่งการเรียนรู้ที่ดีเรื่องประกันสุขภาพ การเข้าไปอ่านในเว็บไซต์ของนักเรียนทุน เพื่อให้นักศึกษาทุกท่านตระหนักถึงความสำคัญที่ ต้องทำและต้องมีประกันสุขภาพ เพราะเวลาป่วยหรือบาดเจ็บจากอุบัติเหตุในต่างประเทศ เราจะรู้สึกเสียดาย ถ้าไม่ได้ทำประกันสุขภาพเตรียมไว้ก่อน แต่เราไม่สามารถทำประกันสุขภาพผ่านสำนักงานผู้ดูแลนักเรียนไทยในสหรัฐฯได้
รวบรวมคำศัพท์บางคำที่ควรรู้จากแหล่งข้อมูลต่างๆข้างต้น มีดังนี้คือ
คำศัพท์ | ความหมาย |
accident | อุบัติเหตุ |
actual charge | ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง |
accelerated endowment | การ ที่ผู้เอาประกันชีวิตขอใช้สิทธิ์นำเงินปันผลที่สะสมได้มารวมกับค่าเวนคืน ซึ่งมีจำนวนจำกัดหรือมากกว่าจำนวนเงินเอาประกันภัย เพื่อขอรับเงินเอาประกันภัยก่อนสัญญาครบกำหนด |
addendum | เอกสารเพิ่มเติมในสัญญา |
agent | ตัวแทน |
aggregate maximum | ผลประโยชน์รวมทั้งหมด |
application form | คำขอเอาประกัน |
assured | ผู้เอาประกันภัย |
assurer | ผู้รับประกันภัย |
attained age | อายุในขณะที่ทำการประกัน หรือขอเปลี่ยนแบบกรมธรรม์ |
the beneficiary | ผู้รับประโยชน์ |
bonus | เงินปันผล |
brand-name prescription drug or medicine | ใบสั่งยาที่มีชื่อหรือมียี่ห้อ |
certificate of prior credible coverage | หนังสือรับรองการมีประกันสุขภาพกับบริษัทที่ได้มาตราฐานสากล |
claim amount | ค่าสินไหมทดแทน |
co-insurance , co-assurance | ค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบชำระให้แพทย์ซึ่งผู้เอาประกันอาจจะอยู่ในลักษณะคนไข้นอก หรือ คนไข้ในแล้วแต่กรณี ส่วนใหญ่กำหนดเป็นอัตราเปอร์เซนต์ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด เช่น 20/80 % ของจำนวนค่ายาที่ไม่เกิน 10,000 เหรียญ หมายความว่า ผู้ป่วยจ่ายเอง 2,000 เหรียญ บริษัทประกันจ่าย 8,000 เหรียญ สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เกินกว่า 10,000 เหรียญ หรือ อีกประเภทหนึ่ง 10/90 % ของจำนวนค่ารักษาพยาบาลตั้งแต่ 10,001-20,000 เหรียญ กล่าวคือ ผู้ป่วยจ่ายเพิ่มอีก 105 ของค่ารักษาพยาบาลที่เกินกว่า 10,000 เหรียญขึ้นไป) และ 100% ของค่ารักษาพยาบาลที่เกินกว่า 20,001 คือ บริษัทประกันภัยจ่ายให้เต็ม หากค่ารักษาพยาลเกินกว่า 20,000 เหรียญขึ้นไป ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันซื้อไว้ |
concealment | การปกปิดความจริง |
consideration | ค่าต่างตอบแทน เช่น ผู้เอาประกันจ่ายเบี้ยประกัน ผู้รับประกันชดใช้เงินเมื่อเกิดหุการณ์ตามที่กำหนดไว้ในสัญญา |
constant premium | เบี้ยประกันคงที่ไม่แปรผันตามเวลา |
copay | ค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบชำระให้แพทย์ หรือร้านขายยา อาจจะเป็นจำนวนเงินต่อครั้ง จำนวนรวมต่อปี หรือไม่มีเลยก็ได้ ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยซื้อ เช่น การพบแพทย์ บางที่จ่าย 10,15 หรือ 20 เหรียญ , ค่ายาตามคำสั่งแพทย์อาจจะเป็น 5,10,15 หรือ 20 เหรียญต่อครั้งหรือต่อประเภทของยาว่าเป็นยาที่มีหรือไม่มียี่ห้อ |
covered medical expenses | ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาล |
covered person | ครอบคลุมบุคคลเอาประกัน |
death benefit | ผลประโยชน์เมื่อถึงแก่กรรม |
deductible | ค่าเสียหายส่วนแรก หรือจำนวนเงินขั้นต้น ที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบจ่ายต่อแพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงก่อนที่บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เกินให้ต่อไป จำนวนเงินในส่วนที่เป็น deductible แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ เช่นหากกรมธรรม์กำหนด deductible ไว้ที่ 250 เหรียญต่อปี เมื่อนักศึกษาป่วยไปพบแพทย์เป็นครั้งแรกของปีประกันนั้นๆ นักศึกษาต้องจ่ายค่ารักษาเองจนกว่าจะครบ 250 เหรียญ เมื่อนักศึกษาเจ็บป่วยครั้งต่อๆไปก็ไม่ต้องจ่ายค่า deductible อีก |
deferred period | ระยะรอรับผลประโยชน์ที่กำหนดระยะเวลาดังกล่าวนับตั้งแต่เกิดทุพพลภาพจะต้องผ่านพ้นไปก่อน จึงจะจ่ายเงินผลประโยชน์ให้ |
disability benefit | ผลประโยชน์เพื่อทุพพลภาพ |
disablement benefit | เงินจ่ายชดเชยตามกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุบุคคล ประกันความเจ็บป่วย หรือประกันสุขภาพเนื่องจากไม่สามารถประกอบอาชีพได้เต็มที่ หรือบางส่วน ภายในระยะเวลาที่กำหนด |
disclosure | เปิดเผยความจริง |
double indemnity | การชดใช้สองเท่า |
double insurance | การประกันภัยซ้ำซ้อนที่มากกว่า 1 บริษัท |
durable medical and surgical equipment | อุปกรณ์ทางการแพทย์และศัลยกรรมที่มีความทนทาน สามารถใช้ในการรักษาพยาบาลและมีหาไว้ใช้ประจำในที่พักอาศัยได้ |
Elective treatment | การรักษาพยาบาลประเภทหนึ่งที่เกิดขึ้นหลังจากวันแรกของการมีผลคุ้มครองการมีประกัน เช่น การลดน้ำหนัก การรักษาโรคบกพร่องทางการเรียนรู้ การฉีดวัคซีนชนิดต่างๆ การรักษาโรคภาวะมีบุตรยาก หรือการตรวจร่างกายประจำปี ฯลฯ |
emergency | กรณีเหตุฉุกเฉิน |
emergency medical condition | สภาวะทางการแพทย์ฉุกเฉินที่ผู้เจ็บป่วยมีอาการความเจ็บปวดอย่างรุนแรง |
explanation of benefit (EOB) | แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพส่งให้ผู้ป่วย หรือ สถานพยาบาลทราบว่า บริษัทประกันสุขภาพได้รับแบบ claim การรักษาพยาบาลและดำเนินการให้แล้ว ในแบบฟอร์ม EOB จะมีรายละเอียดวันที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา รายการที่ได้รับการรักษา จำนวนค่ารักษาพยาบาลในแต่ละรายการซึ่งอาจมีส่วนที่เป็น deductible และ/หรือส่วนที่ประกันสุขภาพไม่จ่ายหรือไม่ครอบคลุม (exclusion) ซึ่งจะให้รายละเอียดของสาเหตุที่ไม่จ่ายเต็มจำนวนในบางรายการให้ผู้ป่วยหรือแพทย์ หรือสถานพยาบาลได้รับทราบ พร้อมทั้งรายละเอียดเลขที่เช็ค และจำนวนเงินที่บริษัทประกันจ่ายคืนไปยังแพทย์ หรือสถานพยาบาล หรือผู้ป่วย (หากผู้ป่วยจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปแล้วล่วงหน้า) หากมีจำนวนค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบเอง ผู้ป่วยจะได้ดำเนินการจ่ายยอดคงค้างไปยังแพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงต่อไป |
evidence of health | ใบรับรองสุขภาพ |
exclusion | ส่วนที่ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมการรักษา ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลคืนให้แพทย์ หรือ สถานพยาบาลโดยตรงเอง |
forfeiture | การสูญเสียสิทธิตามกรมธรรม์ประกันภัย |
generic prescription drug or medicine | ยาตามใบสั่งแพทย์ เช่น ผู้ประกันสุขภาพในระบบกลางจะจ่ายค่ายาธรรมที่ไม่มียี่ห้อ (generic) ในอัตรา 10 เหรียญต่อประเภทยาและต่อครั้ง |
grace period | ระยะเวลาผ่อนผัน |
group life insurance | การประกันชีวิตประเภทกลุ่ม |
health insurance | การประกันสุขภาพ |
hospital and medical expenses insurance | การประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและค่าโรงพยาบาล |
hospital cash insurance | การประกันภัยค่ารักษาพยาบาลแบบเงินสด โดยผู้รับประกันจะจ่ายเงินให้ผู้เอาประกันที่เป็นคนไข้ของโรงพยาบาลตามจำนวนเงินที่กำหนดไว้ โดยไม่คำนึงว่า ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลจะมากน้อยเพียงใด |
incurred but not reported (I.B.N.R.) | เกิดแล้วยังไม่รายงาน |
injury | การบาดเจ็บที่เกิดจากอุบัติเหตุรวมถึงอาการกำเริบจากการบาดเจ็บดังกล่าว |
in-network | สถานพยาบาลในระบบ ค้นหาชื่อ แพทย์ สถานพยาบาลหรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบได้จากเว็บไซต์ของบริษัทที่เลือกซื้อประกันสุขภาพ หากไม่สามารถพบแพทย์หรือสถานพยาบาลที่อยู่ในระบบภายในรัศมี 25 หรือ 30 ไมล์ (ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของบริษัทประกันสุขภาพ) จากที่อยู่ของตน สามารถหาชื่อแพทย์ หรือสถานพยาบาลใดก็ได้ที่ไม่จำเป็นต้องอยู่ในระบบ |
Installment premium | เบี้ยประกันภัยผ่อนชำระ |
the insured | ผู้เอาประกันภัย |
the insurer | ผู้รับประกันภัย |
in patient | ผู้ป่วยไข้ใน |
lapse | ขาดอายุ |
limit | ขีดจำกัด ความรับผิดสูงสุดของผู้รับประกันภัยตามที่กำหนดไว้ในสัญญาประกันภัย |
loss of limb | การสูญเสียอวัยวะ แขนขา |
medically necessary | ที่จำเป็นทางการแพทย์ |
morbidity table | ตารางแสดงความร้ายแรงของโรคต่างๆ |
negotiated charge | ค่าใช้จ่ายสูงสุดที่สถานพยาบาลตกลงที่จะให้บริการเพื่อประโยชน์ของผู้เอาประกัน |
non-medical insurance | การประกันชีวิตโดยไม่ตรวจสุขภาพ |
non-preferred care | แพทย์ หรือ พยาบาลนอกระบบ |
non-preferred care provider(non-preferred provider) | แพทย์ หรือ สถานพยาบาลนอกระบบ |
non-preferred pharmacy | เภสัชกร หรือ ร้านขายยานอกระบบ ที่ไม่ได้จ่ายยาตามใบสั่งแพทย์ ตามข้อกำหนด |
out of network | แพทย์ หรือ สถานพยาบาลนอกระบบ ซึ่งส่วนใหญ่จะมีค่าใช้จ่ายในส่วนที่เรียกว่า deductible, copay หรือ coinsurance ในส่วนที่มากขึ้นกว่าการไปเข้ารับการรักษาจากแพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ (in network) เช่น อาจจะมีค่า deductible 250 เหรียญ ยกเว้นกรณีที่เป็นเหตุฉุกเฉินเมื่อเข้าไปรักษาในสถานพยาบาลนอกระบบ อาจได้รับการยกเว้นส่วนที่เป็น deductible |
Over counter drugs | ร้านขายยา |
Partial disablement | ทุพพลภาพบางส่วน |
Permanent disablement | ทุพพลภาพถาวร |
Permanent health insurance | การประกันสุขภาพแบบถาวร |
pharmacy | ร้านขายยา |
physician | แพทย์ที่มี licensed ประจำรัฐนั้นๆ หรือ practitioner ที่ได้รับการยอมรับทางกฎหมายว่าสามารถให้การรักษาพยาบาลเยี่ยงแพทย์ได้ |
policy | กรมธรรม์ |
Pre-certification for non-emergency inpatient admission | ระเบียบของบริษัทประกันสุขภาพที่กำหนดให้ผุ้ป่วยที่แพทย์ หรือ สถานพยาบาลให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยไข้ใน ทั้งนี้ผู้ป่วย และ/หรือสถานพยาบาลต้องแจ้งให้บริษัทประกันทราบล่วงหน้าก่อนผู้ป่วยจะไปเข้ารับการรักษาอย่างน้อย 3-5 วันเพื่อขอ Pre-Authorization จากบริษัทประกันฯเพื่อบริษัทประกันนจะได้มีโอกาสสอบถามแพทย์หรือสถานพยาบาลถึงขั้นตอนการรักษา ซึ่งอาจมีทางเลือกของการรักษาได้หลายทางขึ้นอยู่กับความเร่งด่วน หรือความจำเป็น แล้วแต่กรณี โดยแพทย์หรือสถานพยาบาลจะให้รายละเอียดและเหตุผลเพิ่มเติมว่าทำไมถึงเลือกวิธีการรักษาเฉพาะทางนั้นๆ กรณีที่นักศึกษาไม่ได้แจ้งให้บริษัทประกันฯทราบเพื่อขอ Pre-Authorization ก่อนเข้ารับการรักษา นักศึกษาอาจมีค่าใช้จ่ายที่ต้องรับผิดชอบเองเพิ่มเติม นอกเหนือจาก deductible, copay และ coinsurance ของค่ารักษาพยาบาลตามกำหนดของกรมธรรม์ |
Pre-existing condition | อาการเจ็บป่วยที่มีอยู่ก่อนการทำประกันสุขภาพ |
Preferred care | แพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ |
Preferred care provider( preferred provider) | แพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ |
Preferred pharmacy | เภสัชกรในระบบ |
premium | เบี้ยประกันภัย |
Prescription | ใบสั่งยาตามแพทย์สั่ง |
Proof of coverage letter | หนังสือรับรองการมีประกันสุขภาพ |
Reasonable charge | ค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม |
registration | การสมัคร |
renewal | การต่ออายุ |
Return commission | ค่าบำเหน็จจ่ายคืนเมื่อมีการยกเลิกกรมธรรม์ |
Routine physical exam | การตรวจร่างกายทั่วไปประจำปี |
sickness | โรคต่างๆ หรือ อาการเจ็บป่วย หรือ การตั้งครรภ์ |
Single premium | เบี้ยประกันภัยชำระเพียงครั้งเดียว |
Social security number | เลขบัตรประกันสังคม |
Sum insured | ทุนประกัน หรือจำนวนเงินเอาประกัน |
Temporary disablement | ทุพพลภาพชั่วคราว |
Total disablement | ทุพพลภาพสิ้นเชิง |
Utmost good faith | ความสุจริตใจอย่างยิ่ง ผู้เสนอขอเอาประกันภัยต้องเปิดเผยถึงข้อเท็จจริงให้ผู้รับประกันภัยทราบ เพื่อเป็นองค์ประกอบในการตัดสินใจของผู้รับประกันภัยว่า จะรับประกันภัยหรือไม่ และหากรับประกันภัยจะมีเงื่อนไขอย่างไร |
Waiting period | ช่วงระยะเวลารอคอย เช่นกรมธรรม์สถานศึกษากำหนด waiting period ไว้ 6 เดือนหากนักศึกษาเริ่มป่วยวันที่15 มิถุนายนและแพทย์กำหนดให้นักศึกษาไปตรวจปลการรักษาทุก 6 เดือนเป็นเวลาอีก 6 เดือน หาคภาคการศึกษาใหม่เปิดเรียนวันที่ 1 กันยายนและนักศึกษาเริ่มมีประกันกับสถานศึกษาตั้งแต่วันเปิดภาคเรียน ค่ารักษาพยาบาลข้างต้นนักศึกษาจะไม่สามารถส่งไปเบิกคืนจากบริษัทประกันสุขภาพได้จนกว่าจะล่วงเลยกำหนด 6 เดือนนับจากวันที่เริ่มป่วย ดังนั้น นักศึกษาจะต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองตั้งแต่วันที่เริ่มป่วยคือวันที่ 15 มิถุนายนถึงวันที่ 14 ธันวาคม ถึงแม้ว่า นักศึกษาจะเริ่มมีประกันของสถานศึกษาในวันที่ 1 กันยายนก็ตามในช่วงย้ายสถานศึกษาก็อาจเป็นสาเหตุให้เกิดสูญญากาศของการประกัน เนื่องจากสถานศึกษาแต่ละแห่งเปิดและปิดภาคการศึกษาไม่พร้อมกัน เช่น สถานศึกษาเดิมทำประกันสุขภาพให้ถึงวันที่ 31 กรกฎาคม แต่สถานศึกษาใหม่เริ่มเปิดภาคและทำประกันให้นักศึกษาตั้งแต่วันที่ 1 กันยายน หากนักศึกษาเจ็บป่วยในระหว่าง เดือนสิงหาคม นักศึกษาต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเอง เนื่องจากไม่มีประกันสุขภาพในช่วงนั้น |
Waiver of premium Disability benefit | การยกเว้นเบี้ยประกันเพราะทุพพลภาพ |
Weight and height table | ตารางน้ำหนักและส่วนสูง |
Written premium | จำนวนเบี้ยประกันภัยทุกประเภทที่บริษัทประกันชีวิตได้รับ |
Willful misconduct | ความประพฤติผิดโดยจงใจ |
**new 2018** เพิ่มเติม video ที่เป็นประโยชน์
- Health Insurance Vocab : https://www.youtube.com/watch?v=jq4Xw7JX2aU&index=34&list=PL2Xcz_FqdI-0epUGy_1jox93eZZ7PVzSd
https://youtu.be/jq4Xw7JX2aU
- How do Deductibles and Copays work? https://www.youtube.com/watch?v=kT3H9pBP8fg
https://youtu.be/kT3H9pBP8fg
Copyright © 2010-2011 GoVisaEdu All rights reserved