คำศัพท์น่ารู้เกี่ยวกับประกันสุขภาพ

 คำศัพท์น่ารู้เกี่ยวกับประกันสุขภาพ

คำศัพท์น่ารู้เกี่ยวกับประกันสุขภาพ คือ สิ่งแรกที่นักศึกษาที่ไปถึงสหรัฐอเมริกใหม่ๆ ต้องเรียนรู้เพื่อทำความเข้าใจว่า ทำไมต้องมีประกันสุขภาพ การประกันสุขภาพจะให้ผลดีกับนักศึกษาอย่างไร ไม่ทำประกันสุขภาพได้ไหม
เวลาเจ็บป่วยในต่างแดน นักศึกษาต้องดูแลตัวเอง ต้องไปพบแพทย์เอง ก่อนพบแพทย์ต้องทำการนัดหมาย และ ทางโรงพยาบาลจะถามว่า นักศึกษาทำประกันสุขภาพหรือไม่ คำถามต่างๆเหล่านั้น นอกจากจะทำให้คำนวณค่ารักษาพยาบาลได้ถูกต้องแล้ว ยังทำให้เราทราบว่า เราควรจะเลือกรับการรักษาพยาบาลแบบใด แน่นอนว่า เวลาอยู่ต่างประเทศ นักศึกษาคงต้องพยายามรักษาสุขภาพให้แข็งแรงดีที่สุด เพราะแม้จะมีประกันสุขภาพก็ตาม นักศึกษาก็ยังต้องมีค่าใช้จ่ายเล็กน้อย เช่น ค่าพบแพทย์ ค่ายา เป็นต้น
เมื่อทำประกันสุขภาพไปแล้ว ไม่ว่าจะเลือกทำกับ บริษัทที่มีเงื่อนไขตกลงร่วมกับมหาวิทยาลัยที่กำลังศึกษาอยู่ หรือเลือกทำกับ บริษัทประกันสุขภาพอื่นข้างนอก เอง ก็ควรอ่านรายละเอียดเกี่ยวกับการใช้ประกันสุขภาพไว้เพื่อรักษาสิทธิของนักศึกษา
อย่างไรก็ตาม บล็อกนี้ได้รวบรวมคำศัพท์จากหลายๆแหล่งข้อมูลไว้ให้ กรณีนักศึกษาพบข้อติดขัดบางประการ ในการที่จะทำเข้าใจกับความหมายของการประกันสุขภาพ นอกเหนือไปจากนี้ผู้ที่จะให้คำแนะนำนักศึกษาได้ดี คือ  International Student Officer,  รุ่นพี่คนไทยในมหาวิทยาลัยเดียวกันกับที่นักศึกษาศึกษาอยู่ หรือเพื่อนๆ ก็มีส่วนช่วยได้ มีนักศึกษาบางท่าน เวลากลับมาเยี่ยมบ้านที่เมืองไทยจะไปพบแพทย์เพื่อขอตรวจสุขภาพ หรือฉีดวัคซีนต่างๆ เพราะนักศึกษาเหล่านั้นทราบแล้วว่า ค่ารักษาพยาบาลในสหรัฐอเมริกามีราคาแพง เช่น ค่าไปพบแพทย์ประมาณ 100 เหรียญ เป็นต้น ราคานี้เป็นอัตราค่าบริการของบางรัฐไม่ใช่ทุกรัฐ
ตัวอย่างเว็บไซต์ที่น่าสนใจเกี่ยวกับการทำประกันสุขภาพที่นักศึกษาหรือคนทำงาน จะได้เรียนรู้ความหมายของ คำศัพท์ประกันสุขภาพ เพิ่มมากขึ้นกว่าที่ได้ให้ไว้ด้านล่างนี้
  1.  เว็บไซต์ของกรมแรงงานสหรัฐฯ จ https://www.bls.gov/ncs/ebs/sp/healthterms.pdf
  2.  เว็บไซต์ของ Centers for medicare and Medical services สหรัฐฯ :  https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/uniform-glossary-final.pdf
  3. เว็บไซต์ของแต่ละมหาวิทยาลัย ยกตัวอย่างเช่น :  https://health.uoregon.edu/international-student-plan
  4.   เว็บไซต์ของ Indiana University: https://ois.iu.edu/living-working/health/insurance/iu%20international.html

ดังนั้น เว็บไซต์ของมหาวิทยาลัยที่รับนักศึกษาเข้าเรียน จึงจัดเป็นแหล่งข้อมูลที่ดีที่สุดที่จะค้นหารายละเอียดเกี่ยวกับ สิทธิประโยชน์ การเข้ารับบริการ การขอเงินประกันคืน การต่ออายุ การยกเลิก และอื่นๆ ของการประกันสุขภาพ ที่นักศึกษาควรทราบ นักศึกษาคงต้องตระหนักว่า การมีความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองให้ดีที่สุดย่อมเป็นประโยชน์ยามอยู่ห่างไกลจากผู้ปกครองในประเทศไทย

อย่างไรก็ตาม หากประสบปัญหาในการทำความเข้าใจภาษาอังกฤษ เว็บไซต์ของคนไทยที่เป็นที่พึ่งนักศึกษาได้ คือ เว็บไซต์สำนักงานผู้ดูแลนักเรียนไทยในประเทศที่นักศึกษาไปศึกษาอยู่ เช่น

เว็บไซต์ผู้ดูแลนักเรียนไทยในสหรัฐอเมริกา เป็นแหล่งการเรียนรู้ที่ดีเรื่องประกันสุขภาพ การเข้าไปอ่านในเว็บไซต์ของนักเรียนทุน เพื่อให้นักศึกษาทุกท่านตระหนักถึงความสำคัญที่ ต้องทำและต้องมีประกันสุขภาพ เพราะเวลาป่วยหรือบาดเจ็บจากอุบัติเหตุในต่างประเทศ เราจะรู้สึกเสียดาย ถ้าไม่ได้ทำประกันสุขภาพเตรียมไว้ก่อน แต่เราไม่สามารถทำประกันสุขภาพผ่านสำนักงานผู้ดูแลนักเรียนไทยในสหรัฐฯได้

รวบรวมคำศัพท์บางคำที่ควรรู้จากแหล่งข้อมูลต่างๆข้างต้น มีดังนี้คือ

คำศัพท์ ความหมาย
accident อุบัติเหตุ
actual charge ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง
accelerated endowment การ ที่ผู้เอาประกันชีวิตขอใช้สิทธิ์นำเงินปันผลที่สะสมได้มารวมกับค่าเวนคืน ซึ่งมีจำนวนจำกัดหรือมากกว่าจำนวนเงินเอาประกันภัย เพื่อขอรับเงินเอาประกันภัยก่อนสัญญาครบกำหนด
addendum เอกสารเพิ่มเติมในสัญญา
agent ตัวแทน
aggregate maximum ผลประโยชน์รวมทั้งหมด
application form คำขอเอาประกัน
assured ผู้เอาประกันภัย
assurer ผู้รับประกันภัย
attained age อายุในขณะที่ทำการประกัน หรือขอเปลี่ยนแบบกรมธรรม์
the beneficiary ผู้รับประโยชน์
bonus เงินปันผล
brand-name prescription drug or medicine ใบสั่งยาที่มีชื่อหรือมียี่ห้อ
certificate of prior credible coverage หนังสือรับรองการมีประกันสุขภาพกับบริษัทที่ได้มาตราฐานสากล
claim amount ค่าสินไหมทดแทน
co-insurance , co-assurance ค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบชำระให้แพทย์ซึ่งผู้เอาประกันอาจจะอยู่ในลักษณะคนไข้นอก หรือ คนไข้ในแล้วแต่กรณี ส่วนใหญ่กำหนดเป็นอัตราเปอร์เซนต์ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด เช่น 20/80 % ของจำนวนค่ายาที่ไม่เกิน 10,000 เหรียญ หมายความว่า ผู้ป่วยจ่ายเอง 2,000 เหรียญ บริษัทประกันจ่าย 8,000 เหรียญ สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เกินกว่า 10,000 เหรียญ หรือ อีกประเภทหนึ่ง 10/90 % ของจำนวนค่ารักษาพยาบาลตั้งแต่ 10,001-20,000 เหรียญ กล่าวคือ ผู้ป่วยจ่ายเพิ่มอีก 105 ของค่ารักษาพยาบาลที่เกินกว่า 10,000 เหรียญขึ้นไป) และ 100% ของค่ารักษาพยาบาลที่เกินกว่า 20,001 คือ บริษัทประกันภัยจ่ายให้เต็ม หากค่ารักษาพยาลเกินกว่า 20,000 เหรียญขึ้นไป ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันซื้อไว้
concealment การปกปิดความจริง
consideration ค่าต่างตอบแทน เช่น ผู้เอาประกันจ่ายเบี้ยประกัน ผู้รับประกันชดใช้เงินเมื่อเกิดหุการณ์ตามที่กำหนดไว้ในสัญญา
constant premium เบี้ยประกันคงที่ไม่แปรผันตามเวลา
copay ค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบชำระให้แพทย์ หรือร้านขายยา อาจจะเป็นจำนวนเงินต่อครั้ง จำนวนรวมต่อปี หรือไม่มีเลยก็ได้ ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยซื้อ เช่น การพบแพทย์ บางที่จ่าย 10,15 หรือ 20 เหรียญ , ค่ายาตามคำสั่งแพทย์อาจจะเป็น 5,10,15 หรือ 20 เหรียญต่อครั้งหรือต่อประเภทของยาว่าเป็นยาที่มีหรือไม่มียี่ห้อ
covered medical expenses ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาล
covered person ครอบคลุมบุคคลเอาประกัน
death benefit ผลประโยชน์เมื่อถึงแก่กรรม
deductible ค่าเสียหายส่วนแรก หรือจำนวนเงินขั้นต้น ที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบจ่ายต่อแพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงก่อนที่บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เกินให้ต่อไป จำนวนเงินในส่วนที่เป็น deductible แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ เช่นหากกรมธรรม์กำหนด deductible ไว้ที่ 250 เหรียญต่อปี เมื่อนักศึกษาป่วยไปพบแพทย์เป็นครั้งแรกของปีประกันนั้นๆ นักศึกษาต้องจ่ายค่ารักษาเองจนกว่าจะครบ 250 เหรียญ เมื่อนักศึกษาเจ็บป่วยครั้งต่อๆไปก็ไม่ต้องจ่ายค่า deductible อีก
deferred period ระยะรอรับผลประโยชน์ที่กำหนดระยะเวลาดังกล่าวนับตั้งแต่เกิดทุพพลภาพจะต้องผ่านพ้นไปก่อน จึงจะจ่ายเงินผลประโยชน์ให้
disability benefit ผลประโยชน์เพื่อทุพพลภาพ
disablement benefit เงินจ่ายชดเชยตามกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุบุคคล ประกันความเจ็บป่วย หรือประกันสุขภาพเนื่องจากไม่สามารถประกอบอาชีพได้เต็มที่ หรือบางส่วน ภายในระยะเวลาที่กำหนด
disclosure เปิดเผยความจริง
double indemnity การชดใช้สองเท่า
double insurance การประกันภัยซ้ำซ้อนที่มากกว่า 1 บริษัท
durable medical and surgical equipment อุปกรณ์ทางการแพทย์และศัลยกรรมที่มีความทนทาน สามารถใช้ในการรักษาพยาบาลและมีหาไว้ใช้ประจำในที่พักอาศัยได้
Elective treatment การรักษาพยาบาลประเภทหนึ่งที่เกิดขึ้นหลังจากวันแรกของการมีผลคุ้มครองการมีประกัน เช่น การลดน้ำหนัก การรักษาโรคบกพร่องทางการเรียนรู้  การฉีดวัคซีนชนิดต่างๆ การรักษาโรคภาวะมีบุตรยาก หรือการตรวจร่างกายประจำปี ฯลฯ
emergency กรณีเหตุฉุกเฉิน
emergency medical condition สภาวะทางการแพทย์ฉุกเฉินที่ผู้เจ็บป่วยมีอาการความเจ็บปวดอย่างรุนแรง
explanation of benefit (EOB) แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพส่งให้ผู้ป่วย หรือ สถานพยาบาลทราบว่า บริษัทประกันสุขภาพได้รับแบบ claim การรักษาพยาบาลและดำเนินการให้แล้ว ในแบบฟอร์ม EOB จะมีรายละเอียดวันที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา รายการที่ได้รับการรักษา จำนวนค่ารักษาพยาบาลในแต่ละรายการซึ่งอาจมีส่วนที่เป็น deductible และ/หรือส่วนที่ประกันสุขภาพไม่จ่ายหรือไม่ครอบคลุม (exclusion) ซึ่งจะให้รายละเอียดของสาเหตุที่ไม่จ่ายเต็มจำนวนในบางรายการให้ผู้ป่วยหรือแพทย์ หรือสถานพยาบาลได้รับทราบ พร้อมทั้งรายละเอียดเลขที่เช็ค และจำนวนเงินที่บริษัทประกันจ่ายคืนไปยังแพทย์ หรือสถานพยาบาล หรือผู้ป่วย (หากผู้ป่วยจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปแล้วล่วงหน้า) หากมีจำนวนค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบเอง ผู้ป่วยจะได้ดำเนินการจ่ายยอดคงค้างไปยังแพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงต่อไป
evidence of health ใบรับรองสุขภาพ
exclusion ส่วนที่ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมการรักษา ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลคืนให้แพทย์ หรือ สถานพยาบาลโดยตรงเอง
forfeiture การสูญเสียสิทธิตามกรมธรรม์ประกันภัย
generic prescription drug or medicine ยาตามใบสั่งแพทย์ เช่น ผู้ประกันสุขภาพในระบบกลางจะจ่ายค่ายาธรรมที่ไม่มียี่ห้อ (generic) ในอัตรา 10 เหรียญต่อประเภทยาและต่อครั้ง
grace period ระยะเวลาผ่อนผัน
group life insurance การประกันชีวิตประเภทกลุ่ม
health insurance การประกันสุขภาพ
hospital and medical expenses insurance การประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและค่าโรงพยาบาล
hospital cash insurance การประกันภัยค่ารักษาพยาบาลแบบเงินสด โดยผู้รับประกันจะจ่ายเงินให้ผู้เอาประกันที่เป็นคนไข้ของโรงพยาบาลตามจำนวนเงินที่กำหนดไว้ โดยไม่คำนึงว่า ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลจะมากน้อยเพียงใด
incurred but not reported (I.B.N.R.) เกิดแล้วยังไม่รายงาน
injury การบาดเจ็บที่เกิดจากอุบัติเหตุรวมถึงอาการกำเริบจากการบาดเจ็บดังกล่าว
in-network สถานพยาบาลในระบบ ค้นหาชื่อ แพทย์ สถานพยาบาลหรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบได้จากเว็บไซต์ของบริษัทที่เลือกซื้อประกันสุขภาพ หากไม่สามารถพบแพทย์หรือสถานพยาบาลที่อยู่ในระบบภายในรัศมี 25 หรือ 30 ไมล์ (ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของบริษัทประกันสุขภาพ) จากที่อยู่ของตน สามารถหาชื่อแพทย์ หรือสถานพยาบาลใดก็ได้ที่ไม่จำเป็นต้องอยู่ในระบบ
Installment  premium เบี้ยประกันภัยผ่อนชำระ
the insured ผู้เอาประกันภัย
the insurer ผู้รับประกันภัย
in patient ผู้ป่วยไข้ใน
lapse ขาดอายุ
limit ขีดจำกัด ความรับผิดสูงสุดของผู้รับประกันภัยตามที่กำหนดไว้ในสัญญาประกันภัย
loss of limb การสูญเสียอวัยวะ แขนขา
medically necessary ที่จำเป็นทางการแพทย์
morbidity table ตารางแสดงความร้ายแรงของโรคต่างๆ
negotiated charge ค่าใช้จ่ายสูงสุดที่สถานพยาบาลตกลงที่จะให้บริการเพื่อประโยชน์ของผู้เอาประกัน
non-medical insurance การประกันชีวิตโดยไม่ตรวจสุขภาพ
non-preferred care แพทย์ หรือ พยาบาลนอกระบบ
non-preferred care provider(non-preferred provider) แพทย์ หรือ สถานพยาบาลนอกระบบ
non-preferred pharmacy เภสัชกร หรือ ร้านขายยานอกระบบ ที่ไม่ได้จ่ายยาตามใบสั่งแพทย์ ตามข้อกำหนด
out of network แพทย์ หรือ สถานพยาบาลนอกระบบ ซึ่งส่วนใหญ่จะมีค่าใช้จ่ายในส่วนที่เรียกว่า deductible, copay หรือ coinsurance ในส่วนที่มากขึ้นกว่าการไปเข้ารับการรักษาจากแพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ (in network) เช่น อาจจะมีค่า deductible 250 เหรียญ ยกเว้นกรณีที่เป็นเหตุฉุกเฉินเมื่อเข้าไปรักษาในสถานพยาบาลนอกระบบ อาจได้รับการยกเว้นส่วนที่เป็น deductible
Over counter drugs ร้านขายยา
Partial disablement ทุพพลภาพบางส่วน
Permanent disablement ทุพพลภาพถาวร
Permanent health insurance การประกันสุขภาพแบบถาวร
pharmacy ร้านขายยา
physician แพทย์ที่มี licensed ประจำรัฐนั้นๆ หรือ practitioner ที่ได้รับการยอมรับทางกฎหมายว่าสามารถให้การรักษาพยาบาลเยี่ยงแพทย์ได้
policy กรมธรรม์
Pre-certification for non-emergency inpatient admission ระเบียบของบริษัทประกันสุขภาพที่กำหนดให้ผุ้ป่วยที่แพทย์ หรือ สถานพยาบาลให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยไข้ใน ทั้งนี้ผู้ป่วย และ/หรือสถานพยาบาลต้องแจ้งให้บริษัทประกันทราบล่วงหน้าก่อนผู้ป่วยจะไปเข้ารับการรักษาอย่างน้อย 3-5 วันเพื่อขอ Pre-Authorization จากบริษัทประกันฯเพื่อบริษัทประกันนจะได้มีโอกาสสอบถามแพทย์หรือสถานพยาบาลถึงขั้นตอนการรักษา ซึ่งอาจมีทางเลือกของการรักษาได้หลายทางขึ้นอยู่กับความเร่งด่วน หรือความจำเป็น แล้วแต่กรณี โดยแพทย์หรือสถานพยาบาลจะให้รายละเอียดและเหตุผลเพิ่มเติมว่าทำไมถึงเลือกวิธีการรักษาเฉพาะทางนั้นๆ กรณีที่นักศึกษาไม่ได้แจ้งให้บริษัทประกันฯทราบเพื่อขอ Pre-Authorization ก่อนเข้ารับการรักษา นักศึกษาอาจมีค่าใช้จ่ายที่ต้องรับผิดชอบเองเพิ่มเติม นอกเหนือจาก deductible, copay และ coinsurance ของค่ารักษาพยาบาลตามกำหนดของกรมธรรม์
Pre-existing condition อาการเจ็บป่วยที่มีอยู่ก่อนการทำประกันสุขภาพ
Preferred care แพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ
Preferred care provider( preferred provider) แพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ
Preferred pharmacy เภสัชกรในระบบ
premium เบี้ยประกันภัย
Prescription ใบสั่งยาตามแพทย์สั่ง
Proof of coverage letter หนังสือรับรองการมีประกันสุขภาพ
Reasonable charge ค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม
registration การสมัคร
renewal การต่ออายุ
Return commission ค่าบำเหน็จจ่ายคืนเมื่อมีการยกเลิกกรมธรรม์
Routine physical exam การตรวจร่างกายทั่วไปประจำปี
sickness โรคต่างๆ หรือ อาการเจ็บป่วย หรือ การตั้งครรภ์
Single premium เบี้ยประกันภัยชำระเพียงครั้งเดียว
Social security number เลขบัตรประกันสังคม
Sum insured ทุนประกัน หรือจำนวนเงินเอาประกัน
Temporary disablement ทุพพลภาพชั่วคราว
Total disablement ทุพพลภาพสิ้นเชิง
Utmost good faith ความสุจริตใจอย่างยิ่ง ผู้เสนอขอเอาประกันภัยต้องเปิดเผยถึงข้อเท็จจริงให้ผู้รับประกันภัยทราบ เพื่อเป็นองค์ประกอบในการตัดสินใจของผู้รับประกันภัยว่า จะรับประกันภัยหรือไม่ และหากรับประกันภัยจะมีเงื่อนไขอย่างไร
Waiting period ช่วงระยะเวลารอคอย เช่นกรมธรรม์สถานศึกษากำหนด waiting period ไว้ 6 เดือนหากนักศึกษาเริ่มป่วยวันที่15 มิถุนายนและแพทย์กำหนดให้นักศึกษาไปตรวจปลการรักษาทุก 6 เดือนเป็นเวลาอีก 6 เดือน หาคภาคการศึกษาใหม่เปิดเรียนวันที่ 1 กันยายนและนักศึกษาเริ่มมีประกันกับสถานศึกษาตั้งแต่วันเปิดภาคเรียน ค่ารักษาพยาบาลข้างต้นนักศึกษาจะไม่สามารถส่งไปเบิกคืนจากบริษัทประกันสุขภาพได้จนกว่าจะล่วงเลยกำหนด 6 เดือนนับจากวันที่เริ่มป่วย ดังนั้น นักศึกษาจะต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองตั้งแต่วันที่เริ่มป่วยคือวันที่ 15 มิถุนายนถึงวันที่ 14 ธันวาคม ถึงแม้ว่า นักศึกษาจะเริ่มมีประกันของสถานศึกษาในวันที่ 1 กันยายนก็ตามในช่วงย้ายสถานศึกษาก็อาจเป็นสาเหตุให้เกิดสูญญากาศของการประกัน เนื่องจากสถานศึกษาแต่ละแห่งเปิดและปิดภาคการศึกษาไม่พร้อมกัน เช่น สถานศึกษาเดิมทำประกันสุขภาพให้ถึงวันที่ 31 กรกฎาคม แต่สถานศึกษาใหม่เริ่มเปิดภาคและทำประกันให้นักศึกษาตั้งแต่วันที่ 1 กันยายน หากนักศึกษาเจ็บป่วยในระหว่าง เดือนสิงหาคม นักศึกษาต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเอง เนื่องจากไม่มีประกันสุขภาพในช่วงนั้น
Waiver of premium Disability benefit การยกเว้นเบี้ยประกันเพราะทุพพลภาพ
Weight and height table ตารางน้ำหนักและส่วนสูง
Written premium จำนวนเบี้ยประกันภัยทุกประเภทที่บริษัทประกันชีวิตได้รับ
Willful misconduct ความประพฤติผิดโดยจงใจ

**new 2018**  เพิ่มเติม video ที่เป็นประโยชน์

https://youtu.be/jq4Xw7JX2aU

https://youtu.be/kT3H9pBP8fg

 

Copyright © 2010-2011 GoVisaEdu All rights reserved